QUESTIONNAIRE COVID-19

Formulaire de dépistage du patient ou de son accompagnateur

Votre prénom(*)

Vous devez faire un choix

Votre nom(*)

Vous devez faire un choix

Êtes-vous le patient ou l'accompagnateur ?(*)

PatientAccompagnateur

Vous devez faire un choix

Entrez votre date de
naissance SVP(*)

Vous devez faire un choix

Prénom du patient(*)

Vous devez faire un choix

Nom du patient(*)

Vous devez faire un choix

Votre courriel (si vous en avez un)

Vous devez faire un choix

Votre numéro de téléphone(*)

Vous devez faire un choix

Avez-vous passé un test de dépistage positif à la COVID-19 depuis moins de
21 jours ou êtes-vous en attente de résultat d’un test de dépistage ?(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Présentez-vous les conditions suivantes :

Fièvre (plus de 38ºC ou 100,4 ºF)(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Toux récente ou chronique qui s’est aggravée(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Difficultés respiratoires (par exemple : essoufflement
ou difficulté à parler)(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Perte subite de l’odorat (avec ou sans perte de goût)(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Douleurs musculaires, mal de tête, fatigue intense ou importante perte d’appétit(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Mal de gorge(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Diarrhée(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Avez-vous été en contact étroit (au moins 15 minutes à moins de 2 mètres)) avec un cas confirmé ou probable de la COVID-19 ?(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

(*)

IMPORTANT
En cochant la case ci-dessus, je certifie que j’ai répondu aux questions au meilleur de ma connaissance et que les renseignements fournis sont véridiques.

Vous devez faire un choix