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Votre courriel (si vous en avez un)
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Avez-vous passé un test de dépistage positif à la COVID-19 depuis moins de
21 jours ou êtes-vous en attente de résultat d’un test de dépistage ?
(*)
Oui
Non
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Présentez-vous les conditions suivantes :
Fièvre
(plus de 38ºC ou 100,4 ºF)
(*)
Oui
Non
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Toux récente ou chronique qui s’est aggravée
(*)
Oui
Non
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Difficultés respiratoires
(par exemple : essoufflement
ou difficulté à parler)
(*)
Oui
Non
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Perte subite de l’odorat
(avec ou sans perte de goût)
(*)
Oui
Non
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Douleurs musculaires, mal de tête, fatigue intense ou importante perte d’appétit
(*)
Oui
Non
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Mal de gorge
(*)
Oui
Non
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Diarrhée
(*)
Oui
Non
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Avez-vous été en contact étroit
(au moins 15 minutes à moins de 2 mètres)
) avec un cas confirmé ou probable de la COVID-19 ?
(*)
Oui
Non
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En cochant la case ci-dessus, je certifie que j’ai répondu aux questions au meilleur de ma connaissance et que les renseignements fournis sont véridiques.
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