QUESTIONNAIRE COVID-19

Formulaire de dépistage du patient ou de son accompagnateur

Votre prénom(*)

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Votre nom(*)

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Êtes-vous le patient ou l'accompagnateur ?(*)

PatientAccompagnateur

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Quel est votre lien par rapport au patient?

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Entrez votre date de
naissance SVP(*)

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Prénom du patient(*)

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Nom du patient(*)

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Votre courriel (si vous en avez un)

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Votre numéro de téléphone(*)

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Avez-vous passé un test de dépistage positif à la COVID-19 depuis moins de
21 jours ou êtes-vous en attente de résultat d’un test de dépistage ?(*)

OuiNon

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Présentez-vous les conditions suivantes :

Fièvre (plus de 38ºC ou 100,4 ºF)(*)

OuiNon

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Toux récente ou chronique qui s’est aggravée(*)

OuiNon

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Difficultés respiratoires (par exemple : essoufflement
ou difficulté à parler)(*)

OuiNon

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Perte subite de l’odorat (avec ou sans perte de goût)(*)

OuiNon

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Douleurs musculaires, mal de tête, fatigue intense ou importante perte d’appétit(*)

OuiNon

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Mal de gorge(*)

OuiNon

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Diarrhée(*)

OuiNon

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Avez-vous été en contact étroit (au moins 15 minutes à moins de 2 mètres)) avec un cas confirmé ou probable de la COVID-19 ?(*)

OuiNon

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(*)

IMPORTANT
En cochant la case ci-dessus, je certifie que j’ai répondu aux questions au meilleur de ma connaissance et que les renseignements fournis sont véridiques.

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