QUESTIONNAIRE COVID-19

Formulaire de dépistage du patient ou de son accompagnateur

Votre prénom(*)

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Votre nom(*)

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Êtes-vous le patient ou l'accompagnateur ?(*)

PatientAccompagnateur

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Quel est votre lien par rapport au patient?

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Entrez votre date de
naissance SVP(*)

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Prénom du patient(*)

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Nom du patient(*)

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Votre courriel (si vous en avez un)

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Votre numéro de téléphone(*)

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Êtes-vous actuellement en isolement pour un résultat positif à un test de dépistage de la COVID-19 ?(*)

OuiNon

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Avez-vous reçu une recommandation de passer un test de dépistage ou êtes-vous en attente du résultat ?(*)

Oui

Non

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Avez-vous reçu la consigne de vous placer en isolement préventif (retour de voyage, contact avec un cas confirmé) ?(*)

OuiNon

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Présentez-vous les conditions suivantes :

Fièvre (plus de 38ºC ou 100,4 ºF)(*)

OuiNon

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Toux récente ou chronique qui s’est aggravée(*)

OuiNon

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Difficultés respiratoires (par exemple : essoufflement
ou difficulté à parler)(*)

OuiNon

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Perte subite de l’odorat (avec ou sans perte de goût)(*)

OuiNon

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Mal de gorge(*)

OuiNon

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Nez qui coule ou congestion(*)

OuiNon

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Avez-vous au moins 2 des symptômes suivants :
- Mal de tête
- Fatigue intense
- Douleurs musculaires (non liées à un effort physique)
- Perte d'appétit importante
- Nausées ou vomissements
- Diarrhée(*)

OuiNon

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Avez-vous une condition de santé connue pouvant expliquer les symptômes rapportés ci-dessus ?(*)

OuiNon

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Veuillez préciser SVP

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(*)

IMPORTANT
En cochant la case ci-dessus, je certifie que j’ai répondu aux questions au meilleur de ma connaissance et que les renseignements fournis sont véridiques.

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