QUESTIONNAIRE MÉDICAL – Orosphère

Services
Équipe
Clinique
Patients
- - INFORMATIONS GÉNÉRALES
  - QUESTIONNAIRE MÉDICAL
Carrière
Référence
Nous joindre
FAQ

QUESTIONNAIRE MÉDICAL

Prénom*

Nom*

Adresse complète (incluant ville et code postal)*

Date de naissance*

Numéro d’assurance maladie (RAMQ)

*

Entrer les 4 premières lettres.

*

Entrer les 4 chiffres suivants

*

Entrer les 4 derniers chiffres

Date d'expiration (carte d'assurance maladie)

Mois*

Année*

Poids (S.V.P. préciser kg ou lbs)*

Taille (S.V.P. préciser pieds ou cm)*

Genre*

Votre occupation*

Adresse de courriel (si vous en avez une)

Nom de la personne qui vous a référé à la Clinique OroSphère (votre dentiste, un ami, Internet…)*

Nom de la personne à contacter en cas d'urgence*

Numéro de téléphone de cette personne

*

Indicatif régional

*

Entrer les 3 premiers chiffres

*

Entrer les 4 derniers chiffres

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

Avez-vous un médecin de famille ?*

Oui

Non

Lequel ?*

Quelle est votre pharmacie ? (bannière ou pharmacien)*

Ville (pharmacie)*

Adresse (pharmacie)

Téléphone (pharmacie)

*

Indicatif régional

*

Entrer les 3 premiers chiffres

*

Entrer les 4 derniers chiffres

Fax (pharmacie)

Indicatif régional

Entrer les 3 premiers chiffres

Entrer les 4 derniers chiffres

Prenez-vous présentement des médicaments ?*

Oui

Non

Lesquels ?*

Demandez à votre pharmacien de nous en faxer la liste au 418 704-7066.

Prenez-vous présentement des produits naturels ?*

Oui

Non

Lesquels ?*

Êtes-vous enceinte ?*

Oui

Non

Allaitez-vous ?*

Oui

Non

Prenez-vous des anovulants ? (pilule anticonceptionnelle)*

Oui

Non

Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie et/ou de chimiothérapie (tumeur)*

Oui

Non

Avez-vous eu une perte de poids marquée dernièrement ?*

Oui

Non

Fumez-vous ?*

Oui

Non

Consommez-vous de la drogue ?*

Oui

Non

Consommez-vous de l’alcool régulièrement ?*

Oui

Non

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de :

Troubles cardiaques*

Oui

Non

De quel trouble s'agit-il ?*

Infarctus

Angine

Problèmes valvulaires

Souffle

Autre

Spécifiez s.v.p.*

Tension artérielle (pression)*

Oui

Non

Haute ou basse*

Haute

Basse

Troubles thyroïdiens*

Oui

Non

Problèmes du foie (hépatite A, B, C, cirrhose, etc.)*

Oui

Non

Troubles du rein*

Oui

Non

Ulcère d'estomac*

Oui

Non

Maladies de la peau*

Oui

Non

Problèmes oculaires (yeux)*

Oui

Non

Épilepsie*

Oui

Non

Troubles nerveux*

Oui

Non

Maux d’oreilles*

Oui

Non

Asthme*

Oui

Non

Cancer*

Oui

Non

Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie et/ou de chimiothérapie (tumeur)*

Oui

Non

Sida ou VIH*

Oui

Non

Rhume des foins*

Oui

Non

Infections transmises sexuellement (ITS)*

Oui

Non

Diabète*

Oui

Non

Saignements prolongés*

Oui

Non

Anémie*

Oui

Non

Problèmes du foie (hépatite A, B, C, cirrhose, etc.)*

Oui

Non

Fièvre rhumatismale*

Oui

Non

Rhumes fréquents ou sinusite*

Oui

Non

Tuberculose ou problèmes pulmonaires*

Oui

Non

Troubles digestifs ou reflux*

Oui

Non

Arthrite*

Oui

Non

Ostéoporose*

Oui

Non

Dépression*

Oui

Non

Maux de tête fréquents*

Oui

Non

Étourdissements, évanouissements*

Oui

Non

Trouble du sommeil (ronflement, apnée)*

Oui

Non

Avez-vous des prothèses articulaires (hanche, genou, etc.)*

Oui

Non

Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants :

Aliments*

Oui

Non

Aspirine*

Oui

Non

Pénicilline*

Oui

Non

Autres antibiotiques*

Oui

Non

Veuillez spécifier S.V.P.*

Anesthésie locale*

Oui

Non

Iode*

Oui

Non

Sulfamides*

Oui

Non

Codéine*

Oui

Non

Latex*

Oui

Non

Autres*

Oui

Non

Veuillez spécifier S.V.P.*

ANTÉCÉDENTS

Avez-vous déjà été hospitalisé(e) ?*

Oui

Non

Pourquoi ?*

Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales autres que dentaires ?*

Oui

Non

Lesquelles et quand ?*

Êtes-vous suivi par un dentiste ?*

Oui

Non

Quel dentiste ?*

Acceptez-vous que vos radiographies ou photos soient utilisées aux fins d’enseignement ?*

Oui

Non

Est-ce que vous ou quelqu'un dans votre famille a déjà eu des problèmes à la suite d'une anesthésie ?*

Oui

Non

Quels problèmes ?*

Avez-vous d’autres problèmes de santé ?*

Oui

Non

Veuillez préciser S.V.P.*

À quand remonte votre dernier examen et nettoyage dentaire ?*

0-6 mois

6-12 mois

+ de 12 mois

IMPORTANT*

En cochant cette case, je certifie que j’ai lu, que j’ai compris, que je me suis renseigné/e et que j’ai répondu au questionnaire médicodentaire au meilleur de ma connaissance. Je m’engage à vous aviser de tout changement de mon état de santé.

En cliquant sur SOUMETTRE, le questionnaire sera envoyé directement à la clinique.

En cliquant sur le bouton "soumettre", je déclare comprendre que mes données personnelles seront utilisées par la clinique OroSphère dans le cadre de sa politique de confidentialité.

Merci !

Votre formulaire a bien été envoyé.

Ouvert du lundi au vendredi de 8 h à 16 h

Menu

Services
Équipe
Clinique
Patients
Carrière
Référence
Nous joindre
FAQ
Politique de confidentialité

NOUS JOINDRE

2875, boulevard Laurier, bur. 1050 (10^e étage)
Québec, QC G1V 2M2

1100, boulevard Guillaume-Couture, bur. 100
Lévis, QC G6W 0R8

T 418.704.7077 / F 418 704.7066

info@cliniqueorosphere.com

Facebook Instagram Linkedin

Copyright © 2023 Clinique Orosphère | Refonte de site Web effectuée par Solutions Techno-Rédac